国保各種申請書の様式（ダウンロード）

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

国保に加入している方が入院した場合等に、医療機関の窓口での支払いが高額療養費の自己負担額までとなる「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けるための申請書です。

長期該当（入院９０日以上）の場合は、入院日数がわかる領収書等が必要です。

再交付申請書

資格確認書、資格情報のお知らせ、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証を紛失・破損した場合に再交付を受けるための申請書です。

特定疾病認定申請書

国保に加入している方が人工透析の治療を受ける場合に、医療機関の窓口での支払いが軽減される「特定疾病療養受療証」の交付を受けるための申請書です。

医療機関で「医師等の意見」欄に必要事項を記入してもらった後に提出してください。

療養費支給申請書

マイナ保険証や資格確認書を持たずに診療を受けたときや、補装具等の購入が治療上必要と認められたときなどの要件を満たしている場合に療養費として払い戻しを受けるための申請書です。

出産育児一時金支給申請書

国保に加入している方が出産した時、一時金の支給を受けるための申請書です。

直接支払い制度の差額の支給を受ける時もこの申請書で申請してください。

葬祭費支給申請書

国保に加入している方が死亡したとき、葬祭を執り行った方（喪主様）が葬祭費の支給を受けるための申請書です。