保健・医療・福祉　申請書

障がい者支援

• 日常生活用具給付申請書
• 補装具費（購入・修理）支給申請書

介護サービス

• 介護保険　要介護・要支援認定申請書
• 介護保険　要介護・要支援認定区分変更申請書
• 介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

福祉医療制度

• 福祉医療費受給資格者証交付(更新)申請書

妊婦さんへの補助

• 里帰り出産等により県外で受診される方へ.pdf
• 妊婦健康診査支援事業補助金交付申請書.docx
• 妊婦健康診査支援事業補助金交付申請書.pdf

産後ケア事業

• 産後ケア事業利用申請書兼個人情報提供・閲覧同意書（様式第1号.pdf）

めばえ支援事業

• 「めばえ支援」支援金申請書(請求書)
• 「めばえ支援」医師意見書

予防接種費用助成（児童）

• 児童任意予防接種助成金申請書兼請求書（おたふくかぜ）
• 児童任意予防接種費助成金申請書兼請求書（インフルエンザ）

予防接種費用助成（高齢者）

• 高齢者任意予防接種助成申請書兼請求書（インフルエンザ・肺炎球菌）

国民健康保険制度

国保各種申請書の様式（ダウンロード）

後期高齢者医療制度

長野県後期高齢者医療広域連合のホームページはこちらから

第三者行為でけがや病気をしたとき

• 第三者行為による傷病届.pdf
• 事故発生状況報告書.pdf
• 同意書.pdf
• 交通事故証明書入手不能理由書.pdf