決
裁	課長	係長	係	担当者	
					
福祉医療費受給資格者証交付(更新)申請書
阿南町長　　様
下記のとおり福祉医療受給資格者証を交付(更新)してください。
※太枠の中についてご記入ください。	
事業区分	１．乳幼児　２．障害者　３．母子家庭等　４．父子家庭等　５．特定疾患　　　	
障害者の対象
となる内容	１．身体障害者手帳（　　　級）　　　　２．療育手帳（Ａ１・Ａ２・Ｂ１）
３．精神障害者福祉手帳（１級・２級）　４．65歳以上国民年金法別表該当
５．自立支援医療(精神通院)受給者証	
現住所	阿南町	
加入健康保険名称		
保険証の記号番号	記号：　　　　　　　　　　番号：	
受給対象者	氏名	生年月日	性別	対象資格有効期間	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　　　	Ｓ
Ｈ　　　年　　月　　日
Ｒ	男・女	令和　　年　　月　　日から	
				令和　　年　　月　　日まで	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　　　	Ｓ
Ｈ　　　年　　月　　日
Ｒ	男・女	令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　　　	Ｓ
Ｈ　　　年　　月　　日
Ｒ	男・女	令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　　　	Ｓ
Ｈ　　　年　　月　　日
Ｒ	男・女	令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　　　	Ｓ
Ｈ　　　年　　月　　日
Ｒ	男・女	令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　　　	Ｓ
Ｈ　　　年　　月　　日
Ｒ	男・女	令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで	
添付書類	加入健康保険証の写し	

受給者証の発行及び更新に伴う資格審査にあたり、下記に示す私の個人情報の閲覧について同意します。
・所得や課税に関する情報　・世帯の状況に関する情報　・加入している健康保険に関する情報
・障害等級など障害の程度に関する情報、障害福祉サービス等の利用に関する情報
また、対象資格が無くなるまで資格審査の際に上記の個人情報を閲覧することを、給付額算定にあたっては、医療機関から診療報酬明細書等の写しを提供してもらうことに同意します。

申請日　　令和　　年　　月　　日　 
     申請者住所　　阿南町　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　   　 申請者(保護者)氏名　　　　 　　　　　　　　 　㊞	
様式第１号（第２条関係）