様式第４号（第７条関係）

特殊詐欺等被害防止対策機器購入費補助金交付請求書

　　年　　月　　日

阿南町長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　㊞

電話　　　－　　　　－　　　　　

　　　年　　月　　日付  指令第　　　号で補助金交付決定のあった　　年度特殊詐欺等被害防止対策機器購入費補助金を、下記のとおり請求します。

記

請求額　　　　金　　　　　　　　　　円

振込先　金融機関等名　　　　　　　　　　　　　

支店等名　　　　　　　　　　　　　

口座名義人　　　　　　　　　　　　　

預金種別　　　　普通　・　当座　　　

口座番号