空き家利用促進補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日　
　阿南町長　　勝野　一成　様

住　　所　　阿南町　

氏　　名　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　－

　空き家利用促進事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

１　住宅に関する事項
(1)　空き家の所在地　　阿南町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(2)　空き家の所有者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　
　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(3)　空き家の利用者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　空き家改修に関する事項
事業の種類	事業の内容	事業費	工事期間	

・改修
(居住する場合)

・改修
(店舗等で利用
する場合)

・解体

(どちらかに〇)
			着手予定
令和　年　月　日

完成予定
令和　年　月　日	

３　添付書類
（１）共通書類
　□ア　設計図書(業務内容内訳書)
□イ　見積書
□ウ　現況写真
□エ　世帯全員の住民票及び納税証明書の写し（※町外者の場合）
□オ　その他町長が必要と認める書類

（２）空き家の改修を行う場合（居住する場合）
　□ア　誓約書（様式第１の２号）

（３）空き家の改修を行う場合（店舗等で利用する場合）
　□ア　誓約書（様式第１の３号）
□イ　意見書（様式第１の４号）
□ウ　意見書作成のために支援機関等に提出した事業計画書及び収支計画書（任意様式）

（４）空き家の解体を行う場合
　□ア　解体跡地利用計画書（様式第１の５号）