様式第７号（第11条関係）
飲料水タンク設置補助金交付請求書
　　年　　月　　日

阿南町長　　　　　　様

申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　㊞
電話

　　　　　年　　月　　日付け、　　　　第　　　号で補助金交付額の確定を受けた飲料水タンク設置補助金を、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込先
振込先	振込先金融機関	　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協・信用組合	
		　　　　　　　　本店・支店・本所・支所	
	口座の種類	普通・当座	
	口座番号		
	ふりがな		
	口座名義	
	
口座名義人が本人以外の場合は、以下へ記入・押印ください。
【委　任　状】
私は、上記口座名義人に本補助金の受領を委任します。
　　　年　　　月　　　日　　　
（申請者本人）　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印