様式第５号（第９条関係）

飲料水タンク設置補助金完了報告書兼実績報告書

　　年　　月　　日
阿南町長　　　　　様

申請者　住所
　氏名
電話

　　　　　年　　月　　日付け、　　指令　　第　　号により補助金交付の決定を受けた飲料水タンクの設置が完了したので、下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

科　　目	事 業 費	財 源 内 訳	
		町 補 助 金	自 己 資 金	そ の 他	

				

２　完了年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
（１）	建築物の配置図等に飲料水タンクの設置箇所を示した図面
（２）	設置完了後の写真
（３）	領収書の写し
（４）	その他町長が必要と認める書類