様式第３号（第８条関係）

飲料水タンク設置補助金変更承認申請書

　　年　　月　　日
阿南町長　　　　　様

申請者　住所
　氏名
電話

　　　　　年　　月　　日付け、　　指令　　第　　号により補助金交付の決定を受けた飲料水タンク設置の計画を下記のとおり変更（中止・廃止）したいので、承認されるよう関係図書を添えて申請します。

記

１　計画変更の理由

２　変更の内容

３　変更後の補助金対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　円

科　　目	事 業 費	財 源 内 訳	
		町 補 助 金	自 己 資 金	そ の 他	

				

（注）設置を中止又は廃止する場合、関係図書は必要ありません。