様式第１号（第６条関係）

飲料水タンク設置補助金交付申請書

　　年　　月　　日

阿南町長　　　　　様

申請者　住所
　氏名
電話

　　　　年度において、飲料水タンクを設置したいので、飲料水タンク設置補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

設置場所	阿南町	
飲料水タンク　　	　　　　　　　　　　㍑　　　　　　　　　　基	
補助金対象設置
工事経費総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
着工予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
完了予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
施工予定業者	事業所名　　　　　　　　　　　　　　　担当者	
	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
添付書類	（１）	事業等の計画書
（２）	位置図
（３）	設置着工前の写真
（４）	工事等見積書の写し
（５）	その他町長が必要と認める書類	
（注）施工予定業者欄は、施工を業者に依頼する場合に記入してください。
様式第１号（第６条関係）添付書類

事業等の計画書
１　事　業　名	
	
２　事 業 期 間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
３　事 業 の 場 所	
	
４　事 業 の 計 画	
科　　目	事 業 費	財 源 内 訳	
		町 補 助 金	自 己 資 金	そ の 他