様式第２号（第３条、第４条関係）
　　年度自主防災組織施設整備補助事業計画（実施）書
自主防災組織名	　	左の戸数	戸	人数	人	
補助事業着手（予定）年月日	　　年　　月　　日　	補助事業完了（予定）年月日	　　年　　月　　日　	
設置する（した）用具	
区分	品目	数量	単価	金額	
防災倉庫	　	　	円	円	
情報伝達用具		　	　	　	
		　	　	　	
消火用具		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
救出、救護避難用具		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
給食給水用具		　	　	　	
その他	　	　	　	　	
合計