様式第１号（第４条関係）
合併処理浄化槽送風機修繕等補助金交付申請書兼実績報告書
　　　年　　　月　　　日
阿南町長　　　　　　　　　　様

申請者（浄化槽管理者）住所
　　　　　　　　　　　名前　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

下記のとおり合併処理浄化槽の送風機修繕等を実施したので、補助金　　　　　　　円を交付してください。
また、この補助金交付決定審査のため、申請者の町税等納付状況の確認をすることに同意します。
記
1　事業の種類（該当する方に○）　　　　　　
更新　　・　　修繕

2　送風機の内容
メーカー名・型式等	業者名	完了年月日	経費（消費税含む）	

3　添付書類
（１）写真（施工前及び完成写真）
（２）領収書の写し

4　領収書添付欄
この枠へ送風機を更新・修繕した際の領収書の写しを添付してください。